miércoles, 15 de febrero de 2017

Clínica del diagnóstico con adultos



Comentario preliminar


Las ideas que quiero considerar en este trabajo refieren a la clínica del diagnóstico, afortunada expresión que podría parecer redundante y que hoy desarrollo en sentido amplio para mirar desde una perspectiva actual lo que hace a la praxis de cara al paciente. Se trata de revisitar la clínica para aproximar una vez más de qué nos habla y en lo que hoy me corresponde, de qué habla en sus primeras visitas a nuestro consultorio, qué  escuchamos para dar cuenta de lo que le sucede y de qué trata la oferta terapéutica que  podemos hacer desde el lugar del analista. 

Un legado que nos identifica a los psicoanalistas es procurar nuevas vías de abordaje para un sujeto con un discurso siempre renovado en eso que lo aqueja. Así que hoy me detengo en la aproximación freudiana que interroga la teoría desde las incógnitas que provienen de la clínica.

El hilván de estas ideas recoge lo que ha sido mi ejercicio profesional de más de 40 años tanto en la práctica privada como hospitalaria, con diversas edades y criterios psicopatológicos. Un hospital psiquiátrico, una consulta médica de un organismo público, una maternidad, un instituto de psiquiatría infantil, ámbitos docentes universitarios, escolares o comunitarios diversos así como el ejercicio privado con niños, adolescentes, parejas y familias es un acerbo que reúno no con fines de vanagloria narcisística; es una experiencia que miro advirtiendo un recorrido aunque no ha sido un recorrido lineal. La vigencia de los criterios de aquellos primeros años de ejercicio se codea con actualizaciones y hallazgos novedosos, al tiempo que la práctica queda interrogada sin parar, lo que hace a un ejercicio vivo pero no exento de dificultades.

El encuentro diagnóstico muestra al analista hablando desde su propia clínica lo que es en sí mismo una experiencia en la medida que nuestro oficio, en sentido estricto, no se enseña, se transmite. Desde el primer encuentro con el paciente se advierte que hay un proceder que no cualquiera podría llevar adelante. No se trata de una conversación al azar. No obedece a la intuición, ni a un arte, ni a un don. Intervienen sí, pero hay una técnica que tiene principios y ciertas reglas que además de limitar la arbitrariedad, están articuladas a un cuerpo teórico ni fijo ni único, como no lo es la dinámica psíquica del paciente. Se enriquece en el quehacer sostenido; se nutre con la pregunta por ese quehacer que trascurre en solitario, siempre en intimidad y que ya cuando se muestra queda algo desfigurado. Vivimos muy de cerca la impericia que supone escuchar el discurso del paciente sin quedar enredados en la inmediatez o lo anecdótico. A esto añadamos, que desde su hablar inconsciente, el paciente percibe si ha sido o no entendido y así lo hará saber con su síntoma o con su acto. El psicoanálisis, a 150 años de su invención, es plausible de cambio con la seriedad que da el soporte teórico. Un ejemplo de ello es que la prescripción de entender, léase cuasi adivinar el lenguaje latente bajo la premisa de descifrar el inconsciente, se troca por una pregunta analítica que invita, no a la indagación curiosa, sino a nuevos enlaces y producciones asociativas que desprende el hablar del paciente.

Especificad del Diagnóstico en Psicoanálisis. Lugar y función en la clínica

Provengo del medio del así llamado diagnóstico clínico, también conocido como diagnóstico fenomenológico que refiere a la evidencia en síntomas de algún tipo de desorden, trastorno o padecimiento. Los nombres varían, pero coinciden en dar cuenta de algo que le ocurre a un sujeto y comprometen en grado diverso su organización psíquica. En los predios del ámbito hospitalario, esa fue la enseñanza y ese el modo de aproximar al paciente. Tuve una larga experiencia diagnóstica durante el recorrido que marcó mis inicios. Dicho sea de paso, los inicios siempre son largos en este oficio. El énfasis refería a hacer buenos diagnósticos a partir de entrevistas y pruebas psicológicas, material que se recogía en un informe rico en psicodinamismos y abundantes descripciones que daban cuenta de la organización psíquica del paciente desde un doble enfoque: el fenomenológico: neurosis o psicosis en sus distintas variantes, y el psicodinámico que suscribía una óptica psicoanalítica: articulación yoíca, mecanismos de defensa, ansiedades, relaciones de objeto, identificaciones, para citar algunos. Corresponde subrayar que en el marco hospitalario el entrenamiento clínico apunta de manera central a la aproximación nosológica porque el diagnóstico es una prioridad. Urge desde la primera entrevista, urge indicar un tratamiento y urge la consecución de resultados.

Con el pasar de los años, la elección del camino de la psicoterapia de orientación analítica, me llevó por los derroteros de las entrevistas para recoger el pedido de ayuda así como el delineamiento de quién era ese paciente que estaba allí y la vía indicada para tratarlo. Hoy por hoy, puedo decir que el diagnóstico clínico-nosológico no tiene nada de objetable; muy al contrario, es un recurso invalorable para conocer a un paciente en su ensamblaje psíquico. Sin embargo, ofrece una perspectiva más general y al señalar lo que anda mal, deja implícito un supuesto andar bien ideal. Comporta, también, otras limitaciones en tanto desconoce al síntoma como portador de un texto no dicho y silencia la verdad o al sujeto del deseo en aras de preservar una armonía. La neurociencia o la psicofarmacología, con sus innegables aportes, no se detienen en ese sujeto particular que será único en su ubicación con respecto al otro. Queda por indagar esa organización en la que no queda atrapado, de la que se escabulle y a la que hay que seguir en todas sus producciones para recoger ese otro lugar donde el sujeto es, pero del que no sabe. Es el sujeto del inconsciente que se muestra en lo que entendemos como diagnóstico estructural. Volveré sobre esto más detenidamente.

Demos una mirada a la clínica. Una joven psicoterapeuta me solicitó supervisar a su única paciente, a la que seguimos de manera sostenida la mayor parte del tiempo que duró su tratamiento. Nueve años nos reunieron para escuchar la trama de esta mujer neurótica que se presentaba con un ropaje histérico en su actitud seductora, dificultades para tener pareja, núcleo de su queja; enredada en amores apasionados, cortos y fallidos, con un ánimo doliente por la muerte del padre “adorado” y la pelea rival con una madre ambivalente. Muchos tropiezos en nuestro quehacer nos advierten que no hay paciente fácil ni sintomatología transparente. Laura, fue desmontando un escenario en el que el compromiso edípico asomaba un nudo narcisístico que la mantenía atada a la madre, impidiéndole dar lugar a su deseo. La terapeuta estaba desconcertada y progresivamente perdida ante el hecho de que la paciente parecía empeorar. Desde su discurso, limitaba la asociación, eludiendo cualquier tipo de interrogante. La búsqueda del sentido desbordado que tenían sus síntomas los entendía únicamente desde su padecimiento amoroso, lo que derivaba en pedidos incesantes de soluciones, explicaciones o indicaciones; en nuestra escucha, demandas de amor. Entiéndase amor en el sentido de promesa de saber, de esperanza de recuperación colocado en alguien que podría otorgar o denegar. Es una consideración teórica interesante porque es un pedido engranado en el marco del narcisismo donde un Otro es investido de un poder absoluto, del que se esperan todas las respuestas. 

Me estoy refiriendo a la demanda desde la aproximación  lacaniana. Señala Evans (2005) que si bien la palabra del analizante es ya en sí misma una demanda -de respuesta- está apuntalada en otras más profundas: ser curado, ser revelado a sí mismo. La viñeta permite dar cuenta del compromiso que suponía para la terapeuta la función de iluminar las vicisitudes que comportaba el sufrimiento de esta paciente mantenida como estaba en la repetición para procurarse la ganancia que le derivaba el síntoma. Hoy contamos con otra aproximación: el goce, que en términos, aquí necesariamente sucintos, apunta a la satisfacción paradójica que el sujeto obtiene de su padecimiento a la par que el sufrimiento que supone su satisfacción. Recordemos la ganancia primaria que comporta el síntoma desde lo reprimido; pero también subrayemos que la cantidad de placer tiene un límite a partir del cuál se hace displacentero. 

Volvamos al diagnóstico estructural o, como antes señalé, el diagnóstico del sujeto del inconsciente. Nos movemos en el escenario psicoanalítico que dilucida la viabilidad o no de emprender un tratamiento psicoterapéutico. Veamos la trama que se juega. Bleichmar (1999) ilustra, desde una perspectiva teórica, la dinámica que interviene en el discurso del paciente. Señala que el pasaje de la primera tópica freudiana: inconsciente-preconsciente-consciente a la segunda: yo-ello-superyo da cuenta que el conflicto también tendrá lugar en el inconsciente mismo, entre las prohibiciones del ello y las prohibiciones inconscientes del superyo: culpa, necesidad de castigo, angustia de castración que son contrarrestadas  merced a fantasías omnipotentes. Es una manera de mostrar como está estructurado el psiquismo e invita a la escucha para recoger lo que en la palabra dicha y la no dicha asoma. La idea de estructura, acepción más contemporánea en cuanto a otra manera de concebir la conformación del psiquismo, apunta a un funcionamiento psíquico articulado en el psiquismo del otro.

El Encuentro

La clínica del diván  o del cara a cara, dará cuenta de qué ocurre en el encuentro con el paciente, la manera de abordarlo, cómo se dirige a nosotros o, lo que es lo mismo, cómo asoma la transferencia, vía de repetición pero vía cautiva en la que dos sujetos se cruzan, y en tanto tal, pulsando algo nuevo. Me detengo en un hallazgo que hoy por hoy suscriben muchos analistas. El discurso del paciente apunta siempre a un más en lo que dice; se trata del conocido decir latente que está en lo manifiesto. Ya desde hace mucho oímos que está, no hay que ir a buscarlo. Pero además, la premisa freudiana de hacer consciente lo inconsciente y su concepción topográfica del aparato psíquico en términos de localizaciones y a pesar del añadido aclarador virtual, ha traído durante años el entendido de que el propósito analítico es el desciframiento de lo extraviado o el apoderamiento de lo reprimido. No hay duda de que está en la pretensión terapéutica; pero no lo es todo. El callejón circular que no pocas veces ofrece el trabajo analítico aún desde los inicios, encuentra una salida desde la perspectiva de un inconsciente que no cesa de escribirse, expresión que incluyo desde un giro  que nos diera Lacan acerca de lo real: el inconsciente se produce, se muestra en formaciones que aparecen y se esfuman. La perspectiva se amplía en la dirección de una historia personal que seguirá escribiendo su protagonista más adueñado o no de territorios que le han sido ajenos. 

Oigamos la clínica. Vanesa me llama por teléfono referida por una paciente. Nuestros encuentros telefónicos fueron más frecuentes que las solo tres entrevistas que sostuvimos. Quería que atendiera a sus hijos para prever que no fueran a tener problemas por todo lo que le estaba ocurriendo. Le propuse una entrevista inicial y allí empezó a argumentar sus severas dificultades económicas. Me encontré ofreciéndole distintas facilidades para que pudiera venir, después de faltar a una primera cita y habiéndome avisado muy poco antes. Entre tanto, consultó con alguien que ofrecía asistencia gratuita en una institución religiosa; pero terminó llamando de nuevo aduciendo que no tenía ninguna referencia de aquel lugar y de mí sí; así que pedía una nueva consulta advirtiéndome que no podía pagar los mismos honorarios que la amiga que la había referido. Lo que pensaba como ampliar las opciones para responder a su pedido de ayuda, se topaba con la tendencia repetida a carecer de toda posibilidad limitando sus posibilidades a un extremo de parálisis casi total. Un mes atrás había quedado sin empleo después de conseguirlo con mucha dificultad al insultar a un compañero de trabajo que la descalificaba, siendo este colega el favorito de su jefa. Antes de eso se salió de un coro , actividad que disfrutaba mucho, porque su ex-marido, del que estaba separada hacía años, armó un escándalo, acusándola de ”puta” en uno de los ensayos. La lógica de su discurso, era que se saboteaba, lo que parecía apuntar a un cierto darse cuenta, favorecedor para una aproximación terapéutica. Es lo que Miller (1997) llama “rectificación subjetiva” que refiere a cuánto puede apreciar el paciente su participación en lo que le sucede, cómo se explica su sufrimiento. Vanesa parecía muy cercana a ese darse cuenta, pero sólo en términos explicativos; una suerte de razón causal que quedaba en eso. 

Entretanto una demanda de ayuda perdía fuerza. Un día faltó porque la mamá que “supuestamente si trabaja”, me llamó la atención la frase, no podía cuidar a su hijo de trece años y no tenía con quien dejarlo. Al final de la segunda entrevista me dijo que “esto” como que iba muy lento. En la tercera incluí el comentario en aras de recoger ese cabo, aparentemente suelto, pero que estaba al acecho. A mitad de semana me llamó para decirme que se iba a evaluar la columna y que no vendría porque no podía hacer dos gastos. Decidí intervenir desde el teléfono, posponiendo nuestros encuentros para cuando pudiera asistir semanalmente. No dejé de pensar si estaría descartando una viabilidad terapéutica, pero me encontré asumiendo un no poder omnipotente que al estilo de un zorro analítico, derrotara todos los obstáculos, cómplice con la demanda a un ideal salvador que la paciente proponía; ya había ocurrido antes con otro terapeuta. Con cierto sinsabor, pero con mayor convicción, encontré que la paciente no tenía condiciones suficientes para emprender una psicoterapia. No solo la viabilidad económica o alguna muestra más sólida de su pretensión de cambio; venía a colgarse como se colgaba de otros, pretendiendo un discurso de consolación que la convenciera de que sus argumentos para malquererse no eran ciertos, sin la disposición a interrogar su compromiso con un goce mortífero. Estoy hablando de un lugar de transferencia que se muestra dentro de la demanda especular con pocas posibilidades de irla desmontando. Ciertamente, algunos abordajes terapéuticos requerirán satisfacer pedidos. Así empezó el encuentro con Vanesa, cambiando horas, pasando inasistencias en la idea de armar un encuadre que contemplara las resistencias que se mostraban de entrada; pero no había paciente suficiente para proseguir. Entonces recordé: la solicitud de ayuda era para que atendiera a sus hijos, en ella no había lugar. El encuentro inicial advertirá si hay las condiciones suficientes para que el tratamiento ocurra; es también parte de lo que ambos, terapeuta paciente y evalúan.

El diagnóstico fenomenológico se topa con la perspectiva estructural, ambas ópticas están; de hecho el diagnóstico estructural planteado por Lacan, retoma las tres perspectivas clínicas descritas por Freud en 1924: neurosis, perversiones y psicosis. Quién es el paciente, cómo habla, qué capacidad manifiesta y potencial tiene para asociar, ver o disociar. Quién es el terapeuta, cómo escucha, que le moviliza el discurso que recoge, qué no entiende, con qué no puede, qué lo ciega. El diagnóstico refiere al par analítico en tanto ambos están por iniciar un proceso terapéutico. Es un craso error pensar que el terapeuta tiene que trabajar con todos los pacientes. No concuerdo con la afirmación que califica de problemas contratrasnferenciales la negativa por parte de un analista a tomar en tratamiento a un paciente. Ello apuntaría a un mandato omnipotente que confunde nuestro quehacer con el juramento hipocrático que conmina a los médicos a atender a todo el que lo requiera en tanto la vida esté comprometida. Acceder a una psicoterapia es una elección de parte de ambos actores. Por otra parte, los pedidos comportan una búsqueda terapéutica en tanto se sostienen en algún grado de padecimiento. “Vengo porque quiero entender lo que me pasa o conocer mis verdades” son asertos que pertenecen más al imaginario de los analistas. El paciente viene porque quiere ayuda y quiere alivio para sus sufrimientos, sean del orden que sean. Transformar el pedido en una tarea de interrogarse, de trabajar con lo propio, como llamamos a nuestro quehacer, indagar nuevas vías, es parte de lo que sucederá en el proceso. 

Renata, una mujer de cierta edad, pasaba los 70 cuando acudió a mi consulta manifestando que no se sentía bien en la convivencia con la madre ya senil. Las dificultades para mantener su espacio y sus escogencias vitales se interrumpían ante la actitud autoritaria de su progenitora. No tenía idea de que podría comportar un trabajo psicoterapéutico. Contaba con inteligencia, sensibilidad y alguna disposición. Con cierto cuidado ante la aprehensión que también mostraba acepté recorrer con ella lo que quedaba intervenido en su escenario psíquico ante la irrupción de personajes reanimados en una escena de conflicto. La paciente buscaba alivio en las exigencias que suponía lidiar con una madre que se negaba a morir. Curioso pedido más acorde con un tratamiento breve y que solamente en este momento de su vida la llevó a buscar ayuda. Otras vivencias, seguramente de mayor sufrimiento, habían quedado atrás. Los meses que trabajamos juntas fueron favorables a lo que pretendía en tanto había registrado su pedido en términos puntuales. Para la psicoterapia hace sentido la frase del poeta “se hace camino al andar”.

Paciente y analista: dos sujetos y un encuentro

El encuentro psicoterapéutico comporta tratar con algún sufrimiento que ocurre porque algo aqueja a quien lo padece. Qué pueda reconocer ese algo es fundamental. No coincido con la idea que el paciente acude porque falló en deponer su síntoma por sí solo. El inconsciente en sus peculiaridades se muestra en algún grado de alteración que rebasa los recursos de los que dispone el sujeto; más claro aún desde la óptica del sujeto dividido, alienado de sí mismo, ajeno a lo que aún perteneciéndole, hace efectos en su trama psíquica. Es por ello que no puede explicar lo que le pasa. El relato que trae no siempre alcanza para su pedido de tratamiento, siendo el enigma por lo que no entiende lo que podría invitar esa posibilidad. Desde allí, son varias las perspectivas desde donde podemos enfocar los encuentros preliminares. Comencemos por mirar quienes son los dos actores que intervienen. 

Un analista se encuentra frente a un paciente con una subjetividad propia que requiere una escucha particular. Su palabra apunta a la relevancia de salvaguardar la identidad de un sujeto que se ubicará de una manera única frente a sí y frente a otro. Recoge un discurso que cuenta una historia en la que se va revelando un sujeto, protagonista de la puesta de una escena inconsciente. Cuando acude al consultorio pretende, en alguna medida, un objetivo. El analista rompe con la idea de objetivos, al menos en los términos concretos que comporta. Tampoco es la conciencia el objeto de su escucha; es así como el discurso muestra que nuestro entrevistado se autoengaña, realiza acciones que no coinciden con lo que, en realidad, quisiera realizar o que aún entendiendo su situación, no logra cambiarla. Ello invita a complejizar el problema. Cuenta lo que el sujeto puede decir sobre su decir, ver como es determinado por su relación con los demás. Esa relación marca maneras de comportarse basada en rasgos estructurales. Es así que poco importa un síntoma aislado. Sí, en tanto anudamiento que dice mucho más de lo que aparentemente dice, que no está en la palabra, que está reprimido o disociado. La angustia convoca algo en relación a su deseo. Oigamos a Lacan (1955)...”Que el sujeto llegue a conocer y nombrar su deseo: esta es la acción eficaz del psicoanálisis. Pero no se trata de reconocer algo que estaría totalmente dado… al nombrarlo, el sujeto crea, engendra, una nueva presencia en el mundo”. Por otra parte la palabra del paciente se dirige a un otro fuera del discurso catártico clásico. Ese otro es el analista, el actor que hace posible la activación de la transferencia. El encuentro además tiene una perspectiva particular; no se trata sólo de la demanda que el paciente dirige al analista sino que el analista con su funcionar psíquico entra en la constitución y el funcionamiento psíquico del sujeto. No colide con su neutralidad ni comporta alguna dirección, apunta al analista como sujeto de deseo. Por otra parte, interviene el efecto que hace en el terapeuta las comunicaciones del paciente o lo que sucede en la interrelación.

Iniciar o no un tratamiento derivará de un diagnóstico que recoge la naturaleza y tipo de problemática del paciente. Las condiciones para que se inicie comporta diferenciar si el paciente está dispuesto para lo que supone un proceso que lleva tiempo, que mueve angustia, que conlleva sufrimiento en tanto un conocimiento de sí mismo ya no desde la defensa encubridora. Con frecuencia nos consultan desde la urgencia de un padecimiento que requiere respuestas rápidas. Hacer caso omiso de este panorama arriesga a un tratamiento con el consecuente abandono del mismo. Atribuirlo a las resistencias del paciente, sin detener la mirada, dificulta entender lo qué ocurrió. Veamos. Alejandro, estudiante de odontología estaba sumido en una tristeza desesperada a raíz de que su novia por tres años decidió terminar la relación. Su disposición a venir acompasaba una actitud reticente con fantasías de restitución mágica. Alimentaba la idea de que si acudía a un terapeuta, Lorena volvería con él. Sus frases eran monotemáticas; quería saber porqué lo había dejado y qué podía hacer para recuperarla. No había sitio para más. Ni preguntarse qué había pasado ni enfrentar la pérdida y conocer por donde lo movilizaba tan intensamente. La idea de acudir a un tratamiento no tenía cabida, argumentando que tenía guardia y que no disponía de tiempo. Pacientes como éste advierten que la única rendija por donde es posible hacer alguna aproximación es la emergencia en la que viven. Un proceso analítico quedará para otro momento, si es que tiene lugar. 

El psicoanálisis en una suerte de tradición de ortodoxia con soportes serios en lo relativo a sus principios técnicos: preservar un clima de neutralidad, de no dirección, propia de otros tratamientos más enfocados a los síntomas sin demasiada consideración por la escena inconsciente, arrastró un cierto exceso al poner a un lado algunas variantes que advierten la viabilidad para emprender una psicoterapia. Hoy por hoy portamos la bandera del sentido común, desalentando acartonamientos y posturas formalistas que llegan a ser casi caricaturescas. Es así como la naturalidad forma parte del trato con un paciente. Conocer eso particular que hace a un trabajo psicoterapéutico, hablar diferente o poco, no responder a determinadas preguntas en procura de otras indagaciones da cuenta de un encuadre que tiene ciertas condiciones. Desde esta perspectiva, que el paciente conozca algo del procedimiento puede favorecer un inicio con más pie a la vez que lo ubica como alguien que coparticipa de la decisión de iniciar tratamiento.

En la exploración diagnóstica el analista advierte las defensas, el movimiento regresivo que supone el encuentro al tiempo que observa, junto con el paciente, como éste puede enfrentar las decepciones así como  examinarlas analíticamente y cuanto puede participar de la comprensión del significado inconsciente. Como señala Schubart, la estructura de la relación que se da y el diálogo que ocurre ofrece una buena perspectiva para dar cuenta de quién es ese sujeto que nos dirige su pedido de ayuda. La escucha psicoanalítica se sostiene en el hilo transferencial, trama relacional en la que el paciente reproduce los conflictos y sus modos de relación objetal, al tiempo que devela su organización pulsional y defensiva. Pero, ¿que repite? En los términos expuestos a lo largo de este trabajo, me interesa destacar la espera de respuestas totales que alimenta la experiencia de ilusión, léanse, soluciones, felicidad, verdades únicas, seguridad. Las variantes se montan en el fantasma de cada quién. Adelantar que ello puede ocurrir para prever los desencantos que atenten contra el proceso iniciado suele ser infructuoso porque son pedidos inconscientes que van de la mano con la expectativa de la vuelta al ideal. Es la desilusión que comporta la salida de esa repetición, pero única puerta de acceso a otra forma de vivir. La escucha analítica se dispone para dar cuenta del inconsciente; de allí, la relevancia del síntoma con su más- decir, los sueños, los actos fallidos, las equivocaciones. Son evidencias de las cuales el sujeto se extravía y a las que es invitado para ocupar el lugar del que causa esa experiencia, Nasio (1996). Resituar al paciente en el sentido que le da a sus síntomas o como se explica lo que le pasa advierte otros textos hasta ahora silenciados.

Otra perspectiva de diagnóstico en psicoanálisis.

Considerar el diagnóstico analítico nos lleva por otros derroteros. El padecimiento se presenta articulado en la estructura del paciente en medida diversa por los lados del conflicto o del déficit. El primero supone una presencia psíquica a través de la representación; el funcionamiento simbólico está y operará fundamentalmente la represión. Es el escenario princeps de la neurosis en el que se desplegará la clínica psicoanalítica. En el segundo puede faltar la representación o la simbolización podría estar comprometida en grado diverso. Correspondería un trabajo de remodelación psíquica o de restauración de lo que hay. Las consecuencias para la terapéutica desde este otro escenario son evidentes porque precisará una dirección más definida con intervenciones ortopédicas y/o pedagógicas. Sin embargo, esto no refiere únicamente a una organización psicótica o un trastorno psicosomático, puede acompañar una organización neurótica aunque no sea lo que prevalece. En todo caso, apunta a si el terapeuta se prestará a ocupar un lugar de doble imaginario en el entendido de la prevalencia del déficit, o se presenta como otro diferente que da cuenta de una escena de conflicto y de la inscripción de la terceridad como dimensión simbólica.

Desde la perspectiva estructural que refiere a una configuración psíquica dada por instancias no localizables que circulan y se inscriben en una relación, se advierte que el funcionamiento psíquico exige que el sujeto haya sido atrapado en ambas estructuras. Suscribo los aportes de Torres (2002) que señala una estructura psíquica articulada en el eje narcisístico que refiere a la constitución del si mismo en la imagen de otro. Se trata de la identificación a la imagen en tanto el sujeto, al quererse apropiar del objeto se encuentra a sí mismo en el otro. Refiere a todo lo que tiene que ver con el amor, la ilusión y es condición de existencia psíquica. El eje edípico, la otra rueda que amarra la estructura, preexiste al ser humano, se muestra en el lenguaje y ordena su inserción en la organización familiar. Le da nombre y lugar, insta a respetar el orden generacional, introduce el reconocimiento del tercero a diferencia de la dualidad especular. Es un enfoque relevante para ubicar si el sujeto se organiza más en uno u otro eje, lo que dará tintura particular a su organización psíquica.

Terminando…

Durante mucho tiempo he recordado la afirmación que advertía que en los comienzos del trabajo clínico con pacientes corresponde seguir de manera sistemática un procedimiento, al modo que un principiante en el volante controla los kilómetros en las distintas velocidades; para después añadir que la experiencia hace que pueda conducir sin atender el tablero, vigilante a las vicisitudes del camino. Desde la perspectiva que hoy nos ocupa, los caminos no solamente son diversos sino dinámicos e impredecibles. Es eso  particular que refiere a la escucha del discurso inconsciente con el que el paciente dirige un pedido de ayuda a un analista en tanto le supone un saber. La aproximación psicoanalítica refiere un reordenamiento psíquico que apunta a otra relación con el deseo, a disponer de un conocimiento no pensado, a atravesar desidentificaciones que hacen que un sujeto con un recorrido terapéutico no sea más el mismo. Es un testimonio del que dan cuenta los pacientes.

Referencias Bibliográficas:

Bleichmar, H. (1999). El enfoque modular-transformacional. Aperturas psicoanalíticas Revista de Psicoanálisis, 1.

Evans, D.: (2005). Diccionario Introductorio de Psicoanálisis Lacaniano. Buenos Aires: Paidós, págs. 67-68; 82-84

Freud, S.: (1912) Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico. En Sigmund Freud Obras Completas, Vol. XII. Buenos Aires: Amorrortu 1976. Págs. 107-119

Miller, J.A.: (1997) Introducción al método psicoanalítico. Buenos Aires: Nueva biblioteca psicoanalítica, págs. 59-90

Nasio, J. D. (1996). Cómo trabaja un psicoanalista. Buenos Aires: Paidós, págs. 13-42
 
Schubart, W. (1989). The patient in the psychoanalyst's consulting- room. The first consultation as a psychoanalytic encounter. Int. J. Psychonalysis 70,3. Págs: 423-432.

Torres, A. (1999). Elegir la Neurosis. Caracas: Editorial Sociedad Psicoanalítica de Caracas, 2002. Págs. 11-33

martes, 14 de febrero de 2017

El discurso analítico en el tratamiento de niños



El tema del análisis de niños me trae de regreso de una actividad en la que me inicié unos cuantos años atrás. Venía de una formación teórica, clínica y técnica dentro de los fundamentos psicoanalíticos y desde allí comencé a pensar en un abordaje psicoterapéutico más viable para los niños que acuden a nuestros consultorios, ya sean hospitalarios o privados. No es mi intención discurrir en lo que define al análisis infantil, como lo llamó su iniciadora M. Klein, ni marcar qué lo diferencia de la psicoterapia. Prefiero centrar mis reflexiones en ciertos ángulos del trabajo clínico haciendo énfasis en lo que refiere al discurso con el que un niño y su analista se encuentran.

Un adulto, dentro o fuera del hogar, recoge de un niño algo que no anda bien y que durante un buen número de años estará en lo que comporta su vida inmediata, el sueño, el apetito, el cuerpo, su conexión con el mundo, las pérdidas, su respuesta escolar. Dice con el rodeo sintomático que necesita ser atendido y lo hace a través de un intermediario, condición ésta muy particular. La representación de este intermediario al que llamo un otro está imaginarizada en el adulto que se trata, puesto que la relación se da entre el paciente y su terapeuta, el tercero está aludido o supuesto. Con el niño esta representación tiene un telón real, hay un otro que decide, que trae, que paga, que  interfiere. Desmontar esa presencia real y digo desmontar, no obviarla, supone dos niveles de encuentro: la inclusión desde el principio de los padres, representantes reales de lo que acompañará al trabajo terapéutico y el rescate del niño de esa relación real para acceder al mundo fantaseado, ventana que da cuenta de su realidad psíquica. La fantasía recoge, no sólo el deseo en su incesante aspiración a satisfacerse, sino el vasto campo de las angustias bien sea ligadas a la castración, a la pérdida, al derrumbe, porque, aunque emparentadas, hay la tentación de confundirlas o de igualarlas. No es lo mismo que un niño padezca ante la inminente separación de sus padres, que el tinte angustioso que las vivencias edípicas le acarrea, o que tenga que enfrentar ambos hechos juntos.

La relación que se da entre el niño y su analista permite reproducir y significar lo que ha incidido en una experiencia traumática por un acontecimiento vivido o por la deneg0ación del deseo que busca satisfacerse. Esto hace presencia en el lenguaje de los síntomas, punto de partida del discurso que se establece entre ambos. Estamos habituados a pensar en la palabra como el discurso que intercambian el paciente y el terapeuta. Pero en el caso de un niño y particularmente de un niño pequeño, es a través del juego, significativo de su organización psíquica, que ocurre dicho intercambio. Cuando digo juego me refiero a la construcción de secuencias lúdicas, al dibujo. a la dramatización. Ciertamente el niño habla. De hecho, progresivamente va incorporando en su juego más palabras y con el pasar de los años irá sustituyendo el juego por el lenguaje hablado. Se ha llegado a afirmar que la mejoría del niño supone una mayor posibilidad de utilizar palabras. Claro está, éste es un criterio a considerar sin desconocer la edad.

La representación simbólica que el niño hace en el juego y lo que su analista le explicita, introduce en su conciencia algo que hasta entonces estaba apartado de la misma, reprimido o disociado, pero el acceso a la palabra no resulta tan solo de este proceso y, como tantas otras cosas, no puede desligarse de lo que son sus adquisiciones evolutivas. La palabra del niño acompaña al juego dando cuenta de lo que está representando y elaborando. Este discurso es significado por el analista. No hay una vía única de comprender psicoanalíticamente el discurso lúdico, siendo igualmente diversas las formas de abordarlo. Desde observar y comunicar el significado inconsciente que el niño muestra en su juego, o participar activamente en las personificaciones que el paciente le adjudica, hablándole desde ese lugar, o pidiendo comentarios y asociaciones al material que despliega. El bagaje teórico y el enfoque clínico diferencian distintos modos de aproximación. M. Klein, por ejemplo, entiende el juego de manera similar al sueño con la condensación y el desplazamiento como mecanismos que participan en forma central. 

Quiero subrayar, que si bien el material que ofrece el discurso de un niño en una sesión corresponde a lo que expresa en forma simbólica, hay que considerar que no siempre ello ocurre, de la misma manera que el discurso de un paciente adulto puede moverse en el círculo de la charla vacua o de la descarga catártica y tener verdaderas dificultades para asociar, entendiendo la libre asociación como la vía por la que el inconsciente se hace escuchar. Es así como un terapeuta recoge no sólo el contenido del discurso, lo que irá registrando en el trabajo psicoterapéutico, sino el nivel posible de dicho discurso y más aún, si las interferencias en el mismo obedecen o no a limitaciones funcionales que comporta el desarrollo cognoscitivo. Sin extenderme en estos puntos, me refiero a los procesos de pensamiento, de percepción, de lenguaje entre otros. Suele interpretarse erróneamente que el tratamiento analítico revierte las disfunciones particulares de las mencionadas funciones. Si bien hace efecto en lo que refiere al conflicto, es innegable que se puede requerir de otras intervenciones más allá de la pretensión de un enfoque unilateral del que se esperan resultados absolutos. La conflictiva por la que atraviesa un niño puede comprometer su integración, bloquear la comunicación, distorsionar su juicio. Nos encontramos también con inhibiciones, rechazos, bloqueos, disminución de la actividad fantaseada. En cada caso hay que precisar qué otros factores pudieran estar incidiendo porque lo contrario puede conducir a una suerte de psicologismo. Voy a presentar dos materiales clínicos que recogen discursos y formas de abordaje diferentes con dos niños de corta edad.

Un día me llamó la madre de Francisco advirtiéndome que era muy urgente que atendiera a su hijo de tres años porque no podía evacuar. Pasaban los días, le ponían enemas, le daban laxantes y entre llanto y dolores de estómago, la dificultad aumentaba. El pediatra, después de intentar diversos tratamientos, sugirió que a Francisco "le ocurría algo en lo emocional". Los padres acudieron juntos a la consulta muy angustiados manifestando que ellos estaban en trámites de divorcio. La madre recibía ayuda terapéutica. El padre se mostraba ajeno y un poco reticente, pero el empeoramiento del cuadro de su hijo lo decidió a venir. El tiempo que vivió en el hogar fue muy corto porque cursaba estudios en otra ciudad. El niño durmió siempre en el cuarto de sus padres y el último tiempo se pasaba a la cama de aquellos. Inicialmente retraído y un poco temeroso de quedarse conmigo a solas, rápidamente estableció una relación cercana. Se expresaba con un lenguaje fluido y era muy vivaz. Era llamativo ver aquel catirito que no alcanzaba con sus piernas al piso, entregarse durante el tiempo que duraba la sesión a un juego recurrente. Escogía de su caja de juegos siempre los mismos materiales: teipe, goma de pegar, pabilo y muñecos, uno varón y uno hembra con los que construía escenas con pocas variaciones. Decía: "las personas se pegan y no se pueden despegar, yo los puedo mantener así". Muy a su pesar y a sus esfuerzos las cabuyas se le caían, la goma no le funcionaba. Hacía complicados puentes con teipe en cuyos extremos estaban uno y otro muñeco, los giraba hasta que quedaban amarrados muy juntos como aprisionándolos. La rabia y la derrota seguían a la excitación que ponía en lo que realizaba. El síntoma aparecía conteniendo la fantasía que explicitaba en la sesión. Sus heces representaban a los padres juntos dentro de él, porque fuera de su control estaban separados y perdidos. Entendía la transparencia de su juego en función del efecto traumático que dejaba la experiencia de separación. El síntoma remitió muy rápidamente y pudimos trabajar, no sólo la separación actual, sino la pérdida a la que había estado sometido anteriormente por la falta de la figura paterna. El padre lo traía al tratamiento; era una manera de propiciar un mayor contacto entre ambos. Al comprometerlo de esta manera se dieron varios beneficios y una mayor participación en la vida afectiva del niño. Comenzaba a darse cuenta de lo relevante que era su presencia. Para Francisco era toda una novedad.

El análisis es un lugar de acceso al inconsciente del niño que si bien está constituido, no puede ignorarse que la organización de las identificaciones, la resolución del Edipo, el pasaje por la castración entre muchos otros forman parte de lo que el infante de diversa edad está transitando. Algunas de las dificultades que presenta un niño cesan o no salen a escena sino frente a una situación particular. Francisco hizo un síntoma por el efecto que dejaba en él la separación de sus padres, pero arrastraba la carga de la ausencia paterna durante un largo período. La mayoría de los psicoanalistas conocedores de la organización psíquica infantil coinciden en recomendar el tratamiento analítico para abordar una conflictiva determinada y para hacerlos menos vulnerables a las que están por venir. Esto, sin caer en la generalización de que todo niño debería tratarse porque siempre hay conflictos. Sin embargo, ocurre un poco lo contrario al atender al niño cuando su padecimiento en cualquier orden hace muy difícil no prestarle oídos, llegándose al hecho de que no pocos especialistas tienden a obviar la recomendación psicoterapéutica aun en problemáticas más severas.

Al tratar a un niño consideramos los conflictos que surgen de las pulsiones, las estructuras psíquicas mal integradas, los problemas en el vínculo o la representación de otros conflictos dentro de relaciones más completas.

Pensando en lo que comporta la organización de un sí mismo deficitado, recuerdo el trabajo que emprendí con un niño de cuatro años. Lo habían visto repetidamente porque presentaba problemas de lenguaje, inquietud excesiva, pavor nocturno y dificultades para relacionarse. Los especialistas tenían opiniones diversas. Unos encontraban daño cerebral mínimo o problemas psicomotores, otros disentían de ese diagnóstico. Yo había encontrado un desorden emocional severo. En Andrés prevalecía un vínculo simbiótico con la madre, mujer marcadamente esquizoide. No podía estar sin ella y rechazaba la presencia de extraños. Su padre había dejado la casa cuando tenía un año de edad, lo veía muy ocasionalmente. No sostenía juego alguno, violentándose con frecuencia tanto física como verbalmente. Su aprensión constante era una señal del predominio de ansiedades persecutorias. El profesional que me lo había enviado, se mostraba renuente a que Andrés fuera visto por otros especialistas. Según su punto de vista, el trabajo con las angustias disruptivas y el abordaje de su caótico mundo interno, incidirían en una suerte de chispa favorable para el rescate de las otras áreas comprometidas. 

Andrés apenas si podía mantenerse en el consultorio sin salir, buscar a la madre, corretear por el balcón, ir al baño, llamarme para que lo limpiara, volviendo hacia el material de juego con la misma velocidad angustiosa. Hacía unas rayas, tomaba un carrito y acompañaba esta suerte de semijuego con ruidos alegóricos a los materiales elegidos. Invitaba a la madre a entrar y cuando ella hablaba conmigo cambiaba de actitud, escuchando atentamente. Esto lo repitió muchas veces. La madre era un objeto necesario, un puente para poderse relacionar y para poder recibir. Me fui convenciendo que el que ella tomara a su vez tratamiento era una condición y no una recomendación porque tendía a mantener el vínculo fusional con Andrés. El pequeño estaba descuidado, sin atención en tanto ella permanecía tomada por sus propias limitaciones esperando que otros se hicieran cargo. de hecho, quien llamó, trajo al niño, costeó el tratamiento y vigiló para asegurar su asistencia era el abuelo. Yo pretendía recoger las angustias predominantes en función de las diversas vivencias amenazadoras, traduciendo el caos y su razón de ser en la idea de dar un cierto sentido ordenador y brindar continencia; pero obviar el efecto permanente que la madre perpetuaba en el niño hubiera sido una pretensión desmedida. Se había conformado una resistencia intratable en una "folie aux deux" entre ambos. Para mi sorpresa, tanto el colega que me lo envió, como la familia, se aliaron con la oposición de la madre a tratarse. Pensaban que ver al niño era suficiente.

Andrés es un buen ejemplo de que en la sesión no siempre tiene lugar la representación simbólica. Lo que él mostraba era la reproducción de un mundo zafado, poco integrado y poblado de imágenes terroríficas. Su capacidad para simbolizar estaba comprometida por la patología global y el juego se movía dentro de lo sensorio-motor más ligado al orden de la necesidad. La actividad de la fantasía es posible por el hecho de separar y poner fuera, disociar y proyectar, el conflicto intrapsíquico, lo que de por sí, alivia la ansiedad. En el caso de Andrés, la desorganización interna compromete el fantaseo, tornando amenazadora la realidad e inhibiendo el juego. Para él, yo representaba esa imagen amenazadora en tanto accedía a su mundo interno, aunque también podía asumir el carácter de una figura reparadora. Me traía continuamente a su madre "para que la arreglara a ella y así poder arreglarse él", porque ella confirmaba el abandono. La dificultad para simbolizar se muestra también en juegos repetitivos, monótonos, exentos de contenido. Muchas veces hemos presenciado juegos mecánicos detrás de los cuales el niño puede estar trabado en una resistencia, pero también puede comportar en grado variable un vacío de significado.

M. Klein sistematizó los diversos mecanismos que participan en la actividad lúdica en una sesión de análisis. Entre ellos quiero referirme a la personificación que consiste en la invención y asignación de determinados personajes significativos dando cuenta de la trama vincular interna. Con Francisco, cuando abordamos la rivalidad con el padre, trabajábamos el conflicto psíquico. No se trataba solamente de la reacción dolorosa ante su falta. La rabia y el deseo de eliminarlo aparecían, entre tantas ocasiones, jugando a los soldados de rango mayor: "un coronel al que encerraba o mataba porque era malo y mataba a los soldados pequeños, para que los soldaditos pudieran volverse coroneles". La culpa y el temor no se hacían esperar. Revivía entonces al soldado muerto, pero eso no era suficiente y en un impulso repentino, salía a la sala para volver sonriente diciendo: "Allí está papá". Francisco tenía una rica vida de fantasía, denotando en sus juegos sus recursos para representar las escenas amenazadoras o construcciones lúdicas que recogían la realización de sus deseos.

El punto de la personificación me lleva al tema del discurso que parte del analista. Qué dice, cómo interviene, cómo se relaciona. Comienzo con el movimiento transferencial. Partiendo del personaje que el niño le atribuye por el desplazamiento de un objeto interno y explicitando en el juego el rol asignado, resulta importante consignar lo vigente y beneficioso del trabajo transferencial. Yo puedo jugar para Francisco el papel de una mamá que atrae a papá con ella evitando que él se marche, por ejemplo. Esto, a mi modo de ver, puede o no ser verbalizado. Lo importante es que en la secuencia de juego creada, la aceptación del rol asignado, diferente de la actuación, permite la dramatización de la escena fantaseada. El inconveniente es, que al ser parte del mundo interno del niño, el analista puede matizarlo con sus propias fantasías, o comprometerse en un juego ajeno a lo que él está representando. 

Esto es más acentuado en juegos estructurados en los que la representación simbólica se desvanece y el terapeuta tiene que buscar una forma de acceder al lenguaje amurallado que el paciente asoma. Me pasó con varios niños, que tuve que llevar adelante verdaderos inventos de abordaje cuando a partir de juegos como "El ahorcado", "Stop" o "Completar puntos", único material posible en la sesión, me las ingeniaba para no caer en la inercia del juego mecánico. Con el "Stop", recuerdo una niña que lo usaba compulsivamente como una manera de representar su derrota y anhelo de triunfo sobre una madre con la cual rivalizaba. Con "El ahorcado", cuando era mi turno, usaba palabras muy cercanas a las del paciente y luego lo invitaba a armar frases para intentar una vía de entrada a algún significante desconocido, oculto o ausente en el paciente. Ese era el caso con Miguel, muchacho de diez años que no quería jugar, le parecía "de chamitos", pero tampoco tenía "nada que decir". Si él proponía un juego, yo intentaba quedarme muy cerca de lo que él hacía y sobre todo, usarlo para dialogar o para ver cómo se sentía cuando perdía; es decir, buscando pensamientos, sentimientos y a veces, hasta alguna fantasía. Cuando me acercaba a algo que tenía que ver con él, le parecía ridículo o estúpido, pero a la sesión siguiente traía un juego nuevo. Me enseñaba, yo me dejaba enseñar, a veces, de verdad no sabía, pero aprovechaba la situación para explorar lo que para él significaba mi no saber. Yo era "bruta, tarada, torpe, lenta" y por ese camino llegábamos al mundo devaluado, rabioso y plano en el que él se movía. Con estas reflexiones derivadas de mi trabajo clínico, afirmo que aun dada la importancia del trabajo transferencial, la intervención del analista puede traducir un rol proyectado desde donde esclarece lo que está ocurriendo, pero desde donde puede intervenir en otras direcciones.

El lenguaje del niño a menudo ofrece al analista novel una suerte de acertijo de difícil descifrado. Tomando en cuenta el montaje simbólico, es importante incluir al paciente en el trabajo asociativo relativo a la producción lúdica. Es lo que llamo hacer hablar al dibujo, hacer hablar al juego. El discurso que entablan el niño y su analista conlleva asociar, agregar, preguntar y no sólo interpretar. Esto no quiere decir en modo alguno que haya un ánimo pedagógico en el tratamiento de un niño ni el propósito de desestimar ciertas conductas o premiar otras. Se trata de seguir la trama de la problemática infantil y de encontrar una mejor o más feliz manera de respuesta. 

Un último punto que merece consideración en la forma de intervención del analista es el lenguaje que utiliza. Es frecuente encontrar en su discurso construcciones muy elaboradas en la idea de que le esta hablando al inconsciente del niño. Sabemos que éste tiene su propia forma de responder a la intervención, pero tendemos a dejar de lado, que con el uso indiscriminado de términos y nociones, olvidamos cómo es el lenguaje y la comprensión del niño. No es infrecuente la cara perpleja con la que nos mira un niño ante la explicitación de una fantasía, pongo por caso, cuyo contenido no termina de aprehender. Acceder al conflicto del paciente sin considerar sus estructuras psíquicas cognoscitivas, supone ignorar la superficie sobre la que necesariamente opera al psicoanalista.

Referencias:
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PIAGET, J. (1959). La formación del símbolo en el niño. México: Fondo de cultura económica, 1975,   págs. 232-292.